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近日,國家醫保局印發通知,在全國范圍內開展口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理。在對口腔種植醫療服務進行限價的同時,國家醫保局決定把口腔種植體的持續留存率,包括沒有持續性和不可逆的疼痛、感染、麻木、壞死、損傷、感覺異樣等作為更高醫療服務定價的指標,規定對于口腔種植成功率高、公開服務質量信息、承諾接受監督和檢查的醫療機構,放寬價格整體調控目標幅度為10%。
這意味著,療效領先的醫療服務被允許向患者額外收取最多10%的費用。權威人士確認,這是國家醫保局成立以來首次試水按療效付費。
在醫療服務業,按治療效果付費長期是一種奢望,甚至被醫療管理者、一線醫務人員排斥。反對聲音認為,針對疑難癥、急重癥的治療存在高度不確定性,疾病變幻莫測、個體差異巨大,如果一味追求對醫療服務“有效才買單”,可能導致醫療機構血本無歸。在利益機制驅動下,也許再沒有醫療機構愿意開展高風險的治療項目,最終導致醫療技術停滯不前,廣大患者無法享受到高精尖的治療技術。
不過,對于常見慢性病的治療,醫療技術已經相對成熟,臨床路徑管理已經相對完善,一般而言,標準操作流程(SOP)可以導向相對可靠的療效。在城鄉之間、區域之間、不同等級醫院之間,按療效付費將對提升醫療服務的同質化水平起到至關重要的作用。近年來,越來越多的縣建立了緊密型縣域醫療衛生共同體,在基本醫保資金與公共衛生資金打通之后,支付水平往往同單病種(如高血壓、糖尿病)的全人群有效管理率掛鉤。
在醫療服務之外,對新藥品、新耗材的臨床推廣方面,按療效付費同樣適用。水漲船高的健康需求與有限的健康資金之間構成了永恒的矛盾。按效果付費,既不是一桿子打死所有新事物,也不是盲目上馬新事物。“無效不付錢”既體現了新玩家對療效的自信,也大幅減輕了支付方的負擔。低效產品服務有望被高效產品服務取代,醫療服務業有望迎來技術升級、療效升級“雙豐收”。
其實,如果有科學的考核機制、可靠的數據來源,即便疑難癥、急重癥的治療也可以探索按療效付費。此前,2018年,浙江省就針對肝移植手術,開展基本醫療保險按績效支付試點,醫保資金從一次性付款革新為“分期付款”,對于患者存活滿1年、3年支付“尾款”,對存活滿5年的,根據患者生存情況、醫療質量、費用負擔等因素對醫療機構進行績效評價,并予以相應激勵。
為推進醫保資金精細化管理,實現“鼓勵創新”和“醫保控費”等決策目標的平衡,筆者對按療效付費提出以下建議:
一是風險收益的合理分配機制。對于不同類別的疾病,患者、醫療機構、醫藥企業的貢獻度各不相同。對常見慢性病而言,患者自我保健發揮的作用更大;對部分罕見病的治療而言,醫藥企業、醫療機構高精尖診治發揮的作用更大。醫保按療效付費需要選準貢獻方,把錢用在刀刃上,而不能舍本逐末,更不能被利益集團綁架。
二是健康信息平臺和大數據要完善。隨著按療效付費覆蓋越來越多的病種,生存率/死亡率、不良反應率等傳統監測指標已經不夠用了,我們需要有效管理率、再入院率等更多院內監測指標,甚至需要血糖/血壓/血氧監測等社區監測、居家監測指標。這些數據是否準確、完整、及時,事關按療效付費能否在多個利益相關方面前獲得公信力。當前,各級衛健委、各級醫保局已經建立起區域全民健康信息平臺、統一的醫保信息平臺,下一步還要實現健康大數據的互通共享、交叉比對、聯合監管。
三是科學的規則設計。美國醫保基金(Medicare)早在2012年就探索按療效付費,將質量指標包括肺炎、急性心梗、充血性的心力衰竭、風險調整死亡率,院內感染狀況,患者安全性和滿意度等醫療質量指標,作為醫保資金差異化支付的依據。美國的經驗教訓顯示,在支付給醫療機構、醫務人員的醫保資金中,如果按療效付費部分占比過高、金額過大,可能產生過度激勵,衍生出推諉難治患者、醫療數據造假等問題。為此,我國需要在個體數據與總體數據、正向獎勵與負向懲罰、金錢獎勵與其他獎勵等方面,科學設計考核指標,最終讓按療效付費導向患者健康效果的最大化。
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